Prof. Dr. Şahin Kabay

Prof. Dr. Şahin Kabay

Ürolojik sorunlarınız hakkında danışmak için iletişime geçiniz.

Aşırı Aktif Mesane

Mesane (İdrar Torbası)’nın Görevi Nedir?

Böbrekler’den üretilen idrarının depolandığı ve belli bir doluluğa ulaştığında kasılarak depolanan idrarın diğer yapılarla birlikte çalışarak boşaltılmasını sağlayan kas yapısında kese şeklinde ve yaklaşık 500 cc idrar depolayabilen bir organımızdır. Çoğunlukla mesane tam dolu hale gelmeden idrar hissi oluşur ve uygun çevresel şartlar varsa mesane boşaltılır. Mesanenin dolması ile birlikte mesaneden beyne giden sinir sinyalleri beyin tarafından algılandıktan sonra idrar çıkışını başlatmak için tekrar mesaneye sinirler yoluyla sinyal gönderir.

Aşırı Aktif Mesane Nasıl Bir Hastalıktır?

Mesanenin işlevi, idrarı düşük basınçta depolamak ve depolanan idrarı isteğe bağlı olarak kontrollü bir şekilde boşaltmaktır. Depolama ve boşaltma işlemi beyin ve mesaneye giden sinir sisteminin mesane ile etkin uyumunu gerektirmektedir. Çizgili kaslardan oluşan dış sfinkter idrarın mesanede tutulmasını sağlar. Depolama sırasında sadece bu sfinkterin kasılıp kapanması değil, aynı zamanda mesane kasının gevşemesi ve gevşek halde kalarak içindeki idrarı sıkıştırmaması önemlidir. Mesane, mesane boynu, dış sfinkter ve bu kasları uyaran sinir sisteminin son derece uyumlu bir şekilde çalışması mesanenin idrarı depolamasında ve idrarı istenildiği zaman boşaltmasında önemlidir. Mesane depolanırken, sinirler gerekli mesajları mesaneden beyine ve sonrasında da beyinden gelen, mesanenin gevşemesi ve dış sfinkterin kasılması emirlerini, mesaneye iletir. İşeme sırasında ise yine bu sinirler beyinden gelen, sfinkterin gevşemesi ve uyumlu bir şekilde mesane kasının kasılması için, emirleri mesaneye iletmektedir.

Aşırı aktif mesane Uluslarası Kontinans Derneğinin (International Continence Society-ICS) yaptığı tanıma göre sık idrara çıkma ve noktürinin (gece idrara kalkma) eşlik ettiği, beraberinde idrar kaçırmanın da olabildiği sıkışma hissi ile karakterli bir rahatsızlık olarak tanımlanmış ve kişide bu rahatsızlığa yol açabilecek bir infeksiyon ya da patolojik herhangi bir faktörün olmaması olarak belirtilmistir. Bu sendroma verilen diğer isimler “sıkışma sendromu” ve “sıkışma-sık idrar sendromu” olarak belirtilmiştir. Aşırı aktif mesane’nin temel belirtisi olarak kabul edilen belirtilen ani sıkışma hissi “geciktirilmesi zor, ani ve zorlayıcı idrar yapma arzusu” olarak tanımlanmıştır. Nokturi, gece bir veya daha fazla kez idrar yapmak arzusu ile uykudan uyanarak idrar çıkmayı tariflerken, sık idrar günde 8 veya daha fazla idrara çıkmayı tanımlamaktadır. Sıkışma tipi idrar kaçırma ise sıkışma hissini takiben görülen idrar kaçırmayı ifade etmektedir.

Aşırı Aktif Mesanenin Sebebi Nedir?

Aşırı aktif mesanenin sebebi yapılan tüm araştırmalara rağmen hala netleştirilememiştir. Ancak, mesane kasının işlevinin değişmesi, mesanenin algılama sinirlerinin ve mesaneyi çalıştıran sinirlerdeki değişikliklerin bu hastalığın oluşmasında rol oynadıkları bildirilmektedir. Mesane kasının işlevinin değişmesinin mesane kasının uyarılabilirliliğini artırdığı gösterilmiştir. Nörojenik hastalıklar (multipıl skleroz, felçler, Parkinson hastalığı vs)’da nörojenik mesane aşırı aktivitesine neden olmaktadır. Mesanenin duyusunu taşıyan miyelinli A-delta ve miyelinsiz C-afferent lifleridir. C-afferent liflerin uyarılması nörojenik teorilerden en sık üzerinde durulan teorilerden biridir. Genel anlamda bakıldığında aşırı aktif mesanenin, mesanenin dolumu veya boşaltılması sırasında mesane kasında baskılanma veya uyarılma mekanizmalarındaki artıştan kaynaklanan bir bozukluk olduğu düşünülmektedir.

Aşırı Aktif Mesane İçin Kimler Risk Altındadır?

Aşırı Aktif Mesane’nin sıklığını değerlendiren çalışmalara bakıldığında Avrupa ve Amerika’da yapılan çalışmalarda görülme sıklığının yaklaşık 1/3’lük kısmında sıkışma tipi idrar kaçırmanın bulunduğu ve erkek ile kadınlarda yaklaşık aynı oranlarda ve her iki cinsiyette de yaşla beraber artan bir sıklıkla (%16-17) görüldüğü bildirilmiştir. Aşırı Aktif Mesane’nin yaşlanma, kadın olmak ve psikosomatik bozukluklar olmak üzere bilinen 3 risk faktorü mevcuttur. Yaşlanma ile genel olarak idrar yapmakla ilgili sorunların arttığı aynı şekilde Aşırı Aktif Mesane’nin görülme sıklığının da yaşla arttığı bilinmektedir. Yaşlanma ile birlikte artan ateroskleroza bağlı kan akımının azalması, kan yağlarının yüksek olması, nörolojik hastalıkların rol oynayabileceği düşünülmektedir. Her iki cinste de benzer oranlar da görülmesine rağmen sadece idrar kaçırma dikkate alındığında kadınlarda daha sık görüldüğü bunun da kadındaki anatomik yapının farlı olması, doğum travmaları, pelvik taban gevşemesi veya hormonal faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir. Aşırı Aktif Mesaneli hastalarda bazı psikiyatrik bozuklukların mesane ile ilgili semptomlardan bağımsız olarak yüksek bulunduğu ayrıca depresyonla Aşırı Aktif Mesane arasında kuvvetli bir ilişkinin olduğu gösterilmiştir.

Aşırı Aktif Mesane’nin Tanısı Nasıl Konulur?

Tanıda hastanın hikayesi en önemli basamağı oluşturmaktadır. Normal sistemik ve ürolojik muayeneye ek olarak kadınlarda pelvik muayene ve her iki cinste temel nörolojik muayeneler mutlaka yapılmalıdır. Tam idrar incelemesi mikroskobik kanama ve iltihap varlığını ortaya koymada ve gerektiğinde ileri radyolojik tetkik ve endoskopik girişimlerin planlanmasında yardımcı olmakla birlikte Aşırı Aktif Mesane’nin bulgularına neden olabilecek diğer faktörlerin dışlanmasında önemlidir.

Aşırı Aktif Mesane bulgularının değerlendirilmesinde en etkili ve objektif veriler sorguma formlarının değerlendirilmesiyle elde edilebilir. İşeme günlüğü, sıklık hacim çizelgesi, değerlendirme formları, yaşam kalitesi değerlendirilmesi için kullanılan formlar hastanın semptom skorlarını, aldığı çıkardığı sıvı miktarını, işlevsel mesane kapasitesini, ölçmede etkili yöntemlerdir. Bazen gerekli durumlarda ayırıcı tanı amacıyla üriner sistem ultrasonografisi, artık idrar miktarı tayini, idrar akım hızı, ürodinamik çalışmalar yapılması gereklidir. Hastanın hikaye ve semptomlarında bir uyumsuzluk, verilen tedaviye yanıt alınamaması, nörolojik bir hastalığın varlığı ya da şüphesi, mesane çıkım tıkanıklığı şüphesi, geçirilmiş idrar kaçırmaya yönelik yapılmış cerrahi hikayesi, ileri derecede pelvik organ sarkması, ağrılı mesane durumlarında ürodinamik çalışmalar gerekli olgularda sistoskopi, nöroloji konsültasyonu, nörolojik tanı testleri ve yöntemleri ile hasta ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Aşırı Aktif Mesane’nin Tedavisi

Konservatif tedavi yöntemleri günümüzde ilk basamak tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. Hastalara idrar tutma konusunda yeni alışkanlıklar ve beceriler kazandırmayı hedefleyen konservatif tedaviler, yaşam tarzı değişikliklerini, işeme programlarını, mesane ve pelvik taban kas eğitimini veya rehabilitasyonunu kapsamaktadır.

Davranış ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri

A. Diyet Alışkanlıkları
Günlük diyet alışkanlıklarının düzenlenmesi Aşırı Aktif Mesane semptomlarını azaltabilir.
I. Sıvı Alımının Düzenlemesi
Yetersiz sıvı alımı veya sıvı kısıtlaması, idrar konsantrasyonunun artmasına ve mesane mukozasını uyararak sıkışma, sık idrara çıkmaya neden olabilir Günlük sıvı alımı en az 1500 ml olarak tavsiye edilmektedir.
II. Mesane İrritanlarının Etkisi
Yiyecek, içecek ve bazı ilaçların içerisinde bulunan kafein, mesane kası üzerine uyarıcı etkisi ile mesane kas basıncını arttırarak şikayetleri artırdığı bilinmektedir. Kafein tüketiminin azaltılması sıkışma ve sık idrara çıkma gibi semptomları azaltacağından önerilmektedir.

Alkolün sahip olduğu idrar çıkartıcı etki sık idrara çıkma ve gece idrara kalkmaya neden olabilir. Ayrıca yapılan çalışmalarda, yapay tatlandırıcıların (aspartam vs.) ve bazı yiyeceklerin (aşırı baharatlı gıdalar, turunçgiller, domates vs.) diyetten çıkarılmasının şikayetlerin düzelmesinde rol oynayabilecekleri gösterilmiştir.

B. Obezite
Obezitenin idrar kaçırmada bir risk faktörü olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Kilo verme idrar kaçırması olan obez kadınlar için kabul görmüş bir tedavi seçeneğidir. %5’in üzerinde bir kilo kaybının idrar kaçırmayı düzelttiği bildirilmiştir.

C. Sigara
Sigaranın bırakılması genel sağlık açından çok önemli olmasıyla birlikte şiddetli idrar kaçırmada faydalı olabileceğine ait bazı çalışmalar bulunmasına rağmen hafif orta şiddetli idrar kaçırmada yeterli bulgular mevcut değildir.

D. Bağırsak Düzeni
Kabızlığı olan ve defekasyon esnasında zorlanma arasında pozitif bir ilişki ortaya konulmuştur. Bu ilişki, pelvik tabanda konstipasyonla tetiklenen nöropatiye bağlanmıştır. Bu veriler ışığında konstipasyonun tedaviside gereklidir.

İşeme Programları
Programlanmış işeme ve alışkanlık eğitimini içeren işeme programları için sistematik bildiriler yayınlamıştır. Bu işeme programlarının her biri, işeme sırasında aile fertlerine veya profesyonel bakım hizmeti verenlere ihtiyaç duyma olarak tanımlanan, bakım hizmeti bağımlı programlardır.

A. Bağımlı Programlanmış İşeme Programları
Bu program programlanmış zamanlarda tuvalete gidilmesini sağlayan, basit bir başlangıç yaklaşımıdır. Hasta önceden planlanmış bir programa göre tuvalete giderse, idrar kaçırma görüleceği anda mesane boş olacaktır.

B. Alışkanlık Eğitimi
Alışkanlık eğitimi, kişinin kesin bir programa göre işemeyi gerçekleştirmesidir. Uyanık olunan saatlerde işeme isteği olsun veya olmasın belirlenen kesin zamanlarda (örneğin kesin şekilde her iki saatte bir) tuvalete gidilir.

C. Bağımsız Mesane Eğitimi
Mesane eğitimi, hasta tarafından işeme eyleminin öğrenilmesini içeren bir eğitim programıdır. Mesane eğitimi hastaların sıkışma hissine karşı direnmelerini, idrar yapmayı ertelemelerini ve bir sıkışma hissine karşı cevap olarak değil de saatlere göre idrar yapmalarını gerektirir. Bu programının amacı; sıkışmayı kontrol ederek ve işeme sıklığını azaltarak Aşırı Aktif Mesane şikayetlerini azaltmak, mesane kapasitesini arttırmak, kaçırmayı engellemektir. Mesane eğitim programında hastalara yapması gereken eylemler öğretilir. Bu eylemler şöyle özetlenebilir; tuvalete gitme ihtiyacı hissettiğinizde saatinize bakınız. Eğer son tuvalete gidişinizin üzerinden 2 saatten fazla bir süre geçmişse idrarınızı yapınız. Ancak bu süre 2 saatten daha az ise şu üç şeyi yapınız: A. Oturun. Çünkü ayakta olduğunuzda mesanedeki ağırlıkla ilgili sinirler idrar yapma isteğini arttırmaktadır. B. Pelvik taban kaslarınızı kasın. Çünkü mesaneden kaçacak bir damla idrar bile otomatik refleks olarak idrar yapma işlemini başlatacaktır. Dolayısıyla bu kaçağı olduğu yerde kıstırmalısınız. C. 2 dakikalık bir süre için tuvalete gitmeyeceğinize dair beyninize mesaj yollayın. Odaklanmış bir konsantrasyon ile bu mesajın gücünü arttırabilirsiniz. 2 dakika boyunca pelvik taban kaslarınızı kasarak sessizce oturun ve 2 dakikanın sonunda yine kaslarınızı kasarak ayağa kalkın. Ardından acele etmeden tuvalete gidin. Muhtemelen artık tuvalete gitme ihtiyacınız ortadan kalkmış olacaktır. Çünkü mesane istemsiz kasılmaları kas spazmı gibidir ve 1-2 dakika içerisinde kaybolur. İdrar kaçırmanıza neden olan bu spazmlardır.

Pelvik Taban Kas Eğitimi ve Rehabilitasyonu

A. Pelvik Kas Egzersizleri
Arnold Kegel levator ani kası ile ilgili bir kasılma programı uygulayarak ilk kez pelvik kas egzersizlerini tanımlamıştır. Bu egzersizlerin amacı üretral sfinkter ve mesane kasının desteğini arttırarak idrar kaçırmayı engellemektir. Bu kasın devamlı, düşük yoğunluktaki kasılmaları genel bir destek ve üretral kapanma basıncının devam ettirilmesini sağlar.

B. Elektiriksel Stimülasyon (Yüzeyel Elektrot)
Yüzeyel elektrotlarla elektriksel stimülasyon vaginal, anal, perine ya da suprapubik bölge derisi üzerinden uygulanabilir. Stimülasyonun süreleri ve uygulanış şekilleri çalışmalarda farlılıklar gösterse idrar kaçırmanın düzeltilmesinde antimuskarinik ilaçlardan daha etkili olmadıkları bildirilmektedir.

Posterior (percutaneous) tibial sinir sitimülasyonu
Posterior tibial sinirin elektriksel stimülasyonuyla sakral işeme merkezi S2-S4 sakral sinir pleksusu yoluyla uyarılır. Posterior tibial sinir stimülasyonu medial malleola yerleştirilen 34-G iğne ile sinirin uyarılmasıdır. Genellikle 30 dakika 12 hafta boyunca uygulanır. İdrar kaçırmada antimuskarinik tedavilerden yarar görmeyen hastalarda etkin olduğu gösterilmiştir.

1) Ağız Yoluyla Alınan İlaçlar
Antimuskarinik (antikolinerjik) İlaçlar
Antimuskarinik ilaçlar tedavide en sık kullanılan medikal tedavi seçeneğidir. İlk kullanılmaya başlayan antimuskarinikler propantelin, flavoksat, methanthelin, emepronium, dicyclomin, terodilin, atropin/hiyosiyamin ve oksibutinin’dir. Hiyosiyamin sık idrara gitme ve sıkışma hissini azaltır ancak sistemik yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Propantelinin etkisi için yüksek ilaç dozu gerektirmesi, yarı ömrünün kısa olması olması nedeniyle az kullanım alanı bulmuştur. Yeni kuşak antimuskarinik ilaçlar her geçen gün geliştirilmekle birlikle Oksibutinin, Tolterodin, Trospium, Propiverin, Darifenasin, Solifenasin ve Fesoterodin günümüzde kullanılmaktadır. İlk idrar hissini geciktirir istenmeyen mesane kasılmalarının sıklığını ve sıkışma hissini azaltıp fonksiyonel kapasiteyi artırırlar. Dar açılı glokomu, idrar yapamayan ya da mesane kası kasılma yetmezliği, barsak tıkanıklığı, Myastenia gravis ve kalp ritim bozukluğu olan hastalarda kullanılmaz. En sık görülen yan etkileri ağız kuruluğu, kaşıntı, konstipasyon, baş ağrısı, bulanık görmedir. Bu yan etkiler antikolinerjiklerin tüm vücutta dağılım gösteren muskarinik reseptorlere olan affinitelerinden kaynaklanmaktadır. Ağız kuruluğu % 4-70 gibi geniş bir oranda görülür ve parotis bezindeki M3 reseptörlerin etkilemesi nedeniyle ortaya çıkar. Antikolinerjiklerin kalp hızı ve QT üzerine etkileri nedeniyle yaşlı populasyonda kullanımında dikkat edilmelidir. Muskarinik reseptörlerin tüm alt grupları beyinde mevcuttur. M1 reseptorleri özellikle hafıza ve öğrenmede önemlidirler. Yaşlanma ile santral sinir sisteminin kolinerjik aktivitesi azalır. Bu nedenle antimuskarinik ilaçlar genç hastalardan farklı santral sinir sistemi etkilerine neden olabilir. Oksibutinin kan beyin bariyerini en fazla geçen moleküldür ve M1 ve M3 reseptorlerine selektivitesi vardır. Oksibutininden sonra en fazla kan beyin bariyerini geçen tolterodindir. Darifenasin ve trospium ise kan beyin bariyerini geçmezler.

Beta-3 agonistler
Beta-3 agonistler yeni grup ilaçlardır, mesanede anormal kasılmaları ve şikayetleri azaltır. Günümüzde sadece mirabegron kullanılmaktadır. Mirabegron, Aşırı Aktif Mesane tedavisinde İlk kullanılabilecek ajanlardan biridir ve primer hastalarda da tercih edilebilir. Öncesinde başka bir ajan kullanım zorunluluğu ya da antikolinerjik ilaç kullanma şartı yoktur.

2) İkinci basamak tedavi seçenekleri
İntravezikal Botulinum toksini enjeksiyonu
Botulinum toksin (BTX) Clostridium Botulinum’un ürettigi bir proteindir. BTX’in lokal injeksiyonu sinir hücrelerinin aktivitesinde geçici kimyasal denervasyona ve aktivasyonunda azalma veya kayıba neden olur. Ürolojik uygulamalarda BTX tip A kullanılmaktadır. BTX’in etki mekanizması mesanedeki düz kasların gevsemesine neden olacak nöromusküler sinir sinyallerinin geçici olarak baskılanmasıdır. BTX enjeksiyonunu nöromusküler bileskede asetilkolin azalmasına yol açacak olan presinaptik vezikülleri inhibe etmesinin yanı sıra nöropeptid substance P gibi nörotransmitterlerin de azalmasına neden olduğu; pürinerjik reseptörlerde ve ürotelyum ile subürotelyumun sinir uçlarında affeerent desensitizasyona katılan capsaisin reseptörlerinde down regülasyona neden olduğunu bilinmektedir. BTX 100-200 IU mesane duvarının 10-30 farklı bölgesine enjekte edilmektedir. BTX enjeksiyonlarında bilinen büyük bir komplikasyon bildirilmemiştir. En sık görülen yan etki olarak kendi kendine kateterizasyon yapmayı gerektiren ve zaman zaman idrar yolu enfeksiyonuna yol açan yüksek iseme sonrası artık idrar miktarlarıdır.

C) Sakral Nöromodülasyon

Sakral nöromodülasyon (SNM) temel olarak mesaneyi, üretral sfinkteri ve pelvik taban kaslarını innerve eden sakral sinirleri uyararak şikayetleri düzeltmeye çalısan bir tedavi metodudur. Bu işlem sakrumdan içeriye S3 sinirini uyaracak seviyede stimülasyon elektrotlarının yerlestirilmesi ve buna bağlı olan stimülatörün yerlestirilmesini içerir. SNM’nin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte periferal ve santral sinir sisteminde, mesanedeki sinir iletimlerinde bazı seviyelerde nöroaksı etkileyerek eksitatör ve inhibitör etkilemeye yol açtığı ayrıca beyin kökünde işeme merkezinde mesane somatosensörlerini aktive ederek ve hipogastrik sempatik sinirleri aktive ederek etkinlik gösterdiği düşünülmektedir.

CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Aşırı Aktif Mesane tedavisinde yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve yaygınlaşmasıyla, cerrahi tedavilerin uygulanma sıklığı giderek azalmaktadır. Cerrahi tedavide tarihsel gelişim içerisinde çeşitli uygulamalar mevcuttur.

Sistolizis: Mesane çevresine fenol enjeksiyonu ile yapılan sistolizis artık tarihsel yeri olan bir tedavi metodudur. Bu tedaviden kalıcı etkinlik elde edilemediği ve komplikasyonlarının sık olması nedeniyle vazgeçilmiştir.

Denervasyon cerrahileri:
Ingelman-Sundberg tekniğinde ilk olarak vajenden mesane tabanına doğru ilk olarak %0.25’lik bupivakain solüsyonu uygulanır hastanın 24 saatlik süre içerisinde sikayetlerinin düzelmesine bakılır. Eğer hastanın şikayetleri düzelmişse hastaya vajinal girişimle inferior hipogastrik sinire denervasyon yapılır. Uzun dönemde kalıcılığı düşük olduğu için artık uygulanmamaktadır.

Mesane büyütmesi cerrahileri: Bu tip cerrahilerdeki amaç kontinansın devamlılığının sağlanarak mesanenin aktivitesini azaltmak, kasılmaları önlemek, mesane içi basıncı düşürmek, mesane kapasitesini arttırmak ve bunların sonucunda da üst üriner sistemi korunmasıdır.

Üriner diversiyon cerrahileri: Bu cerrahi yöntem tedavide en son düşünülecek tedavi seçeneğidir.

Bu konu hakkında doktorunuza danışınız

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn