Prof. Dr. Şahin Kabay

Prof. Dr. Şahin Kabay

Ürolojik sorunlarınız hakkında danışmak için iletişime geçiniz.

Mesane Ağrısı Sendromu / İnterstisyel Sistit

Mesane Ağrısı Nedir?
Mesane Ağrısı Sendromu/İnterstisyel Sistit (MAS/IS) esas olarak mesanede ağrı, sıkışma hissi, gece idrara kalkma ve sık idrara çıkma semptomlarıyla ilişkili kronik bir hastalıktır. Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından mesane ağrısı sendromu terimi interstisyel sistit yerine tercih edilmiş ve kanıtlanmış bir üriner enfeksiyon ya da belli bir patoloji olmaksızın artmış gündüz ya da gece idrar sıklığı gibi diğer semptomların da eşlik ettiği, mesanenin dolumuyla ilişkili suprapubik ağrı olarak tanımlanmıstır. Benzer şekilde Avrupa Interstisyel Çalışma Sistit Çalışma Grubu (ESSIC) ve Avrupa Üroloji Derneği (EAU) de aynı tanımlamayı kullanırken Amerikan Üroloji Derneği (AUA) tanımında bu tür semptomların en az 6 hafta sürmesi gerektiği belirtmiştir. İlk olarak 1887’de Skene tarafından tanımlandıktan sonra tanısında zaman içerisinde yeni kriterler oluşturulmaya çalışılmıştır ve tanısı genellikle dışlama yoluyla konur. Ulusal Diyabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsünün (NIDDK) oluşturduğu dışlama kriterleri bu konuda temeldir. Hunner ülserleri otomatik dahil olma kriteridir. Mesane dolarken ağrı ve boşalmayla rahatlama, ağrı (suprapubik, pelvik, üretral, vajinal veya perineal), endoskopide glomerülasyonlar, sistometride uyumun azalması pozitif faktörlerdir. Bu faktörlerden ikisinin pozitif bulunması MAS/IS tanısı için gereklidir.

Mesane Ağrısının Nedenleri Nelerdir?
MAS/IS nedeni hakkındaki belirsizlikler hala devam etmektedir. Enfeksiyonun bir neden olabileceği ilk üzerinde durulan teorilerden biri olmuş bakteriyel, viral, fungal, birçok mikroorganizma ve patojene bakılmış ancak etiyolojiyi açıklayamamıştır. Genel olarak mesane epitel disfonksiyonu, mast hücresi aktivasyonu, mesane ve duyusal sinir upregülasyonunu (purinerjik yolak upregülasyonu gibi) içeren multifaktöriyel ve ilerleyici bir rahatsızlık olduğu düşünülmektedir. Mesane mukoza bütünlüğünün bozulması ve bu bozukluğun idrardaki zararlı maddelerin geçişine izin vermesi MAS gelişimine neden olabileceği düşünülmektedir. Mesanenin yüzeyi heparin, kondrotin, dermatan ve keratan sülfattan oluşmuş glikozaminoglikan ve hyaluronik asitten meydana gelen müsinöz bir tabaka ile kaplıdır. MAS/IS sebebi olarak enfeksiyon, otoimmünite, nörojenik, glikozaminoglikan (GAG) tabakası fonksiyon bozukluğu ve mast hücre anormallikleri gibi birçok neden suçlanmaktadır. MAS/IS nötrofil infiltrasyonu, mesanede bazı inflamatuvar sitokinlerin aktivasyonu ve inflamatuvar gen ekspresyonunda artış, mast hücre aktivasyonu ve mesane bariyerinde bozulmayla GAG tabakasının koruyucu etkileri azaldığında üroepitelyum ve submukoza içinde bulunan C-liflerini aktif hale gelerek ağrıya neden olur. Mesane epitelinin büyümesini inhibe eden atiproliferatif faktör (AFP) düzeylerinde artış, üretelyal hücrelerden prostoglandin E2 salımında azalma, mast hücre aktivasyonunu uyaran IL-6, histamin ve triptaz gibi maddelerin artmış oranda bulunduğu vasküler endotelial growth faktör (VEGF) yolağında değişiklikler tespit edilmiştir. MAS/İS’li hastaların %40’ında normal populasyona göre iki kat artmış alerjik hastalıklar görülmektedir. Sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu, fibromyalji, inflamatuvar barsak hastalığı, irritabl barsak sendromu, vulvodynia, depression, panik bozukluklar, migren, sicca sendromu, temporomandibular eklem hastalıkları, astma, gibi hastalıklar MAS/İS’li hastalarda artmış oranda gözlenmektedir.

Mesane Ağrısının Tanısı Nasıl Konulur?
MAS/İS ile özellikle enfeksiyöz, inflamatuvar ve neoplastik hastalıkların belirtileri birbirleri ile örtüştüğünden tanı konulması çok zor olan bir hastalıktır ve tanıyı ortaya koyacak hiçbir objektif test bulunmamaktadır. Bu nedenle klinisyenin MAS/İS’den şüphelenmesi ve aklına getirmesi tanıya gitmede önemli bir rol oynar. Öncelikle tüm hastalardan ilk olarak ayrıntılı bir hikaye ve özgeçmiş alınması önemlidir. Fizik muayene ve laboratuar testleri ile ayırıcı tanıya gidilmelidir. Muayenede mesanenin hassasiyeti tespit edilebilir. Hastalardan idrar tahlili ve kültürü çalışılmalıdır. Nörolojik hastalıklar ve endometriyozis gibi jinekolojik patolojilerin olup olmadığı araştırılmalıdır.

Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü (NIDDK)’nün Tanı Kriterleri

Otomatik dahil olma ölçütü
• Hunner ulseri

Pozitif faktörler
• Mesane dolarken ağrı ve boşalmayla rahatlama
• Ağrı (suprapubik, pelvik, uretral, vajinal veya perineal)
• Endoskopide glomerulasyonlar
• Sistometrogramda uyumun azalması

Otomatik dışlama ölçütü
• < 18 yaş
• Benign veya malign mesane tümorleri
• Radyasyon sistiti
• Tuberkuloz sistiti
• Bakteriyel sistit
• Vajinit
• Siklofosfamid kaynaklı sistit
• Semptomatik uretra divertikülü
• Uterus kanseri, servikal, vajinal veya uteral kanser
• Aktif herpes
• Mesane veya alt ureter taşları
• 12 saat içinde < 5 yürüme sıklığı
• Nokturi < 2
• Antibiyotiklerle, üriner antiseptiklerle, üriner analjeziklerle (örn, fenazopiridin hidroklorid) hafifleyen semptomlar
• Sürecin < 12 ay
• İstemsiz mesane kasılmaları (ürodinamik)
• > 400 mL kapasite, sıkışma duyusunun olmaması

NIDDKK uzlaşma kriterleri gibi farklı tanımlamaların oluşturulmasındaki güçlük nedeniyle çok çeşitli tanı kriterleri kullanılmıştır. Avrupa MAS/IS Çalışmaları Derneği (ESSIC) farklı çalışmaların karşılaştırılmasını kolaylaştırmak amacıyla standardize tanı kriterleri önermiştir. ESSIC tarafından MAS/IS tanısının mesanede algılanan ağrı ve buna örneğin gündüz ve/veya gece idrara sık çıkma gibi en az bir diğer semptomun eşlik etmesi temelinde konulması önerisi getirilmiştir.

ESSIC hidrodistansiyonlu sistoskopi ve biyopsiler temelinde MAS/IS sınıflandırması

Hidrodistansiyonlu sistoskopi

*Histolojide, inflamatuar infiltratlar ve/veya detrusor mastositozu ve/veya granülasyon dokusu ve/veya intrafasiküler fibröz görülmektedir.

Tanısal ve tedavi amaçlı sistoskopi kullanılabilir. Hidrodistansiyon oluşturulduktan sonra boşaltılan mesane submukozasında peteşiyel kanama alanlarının glomerülasyonun görülmesi tanı açısından önemli ancak spesifik bir bulgu değildir. Glomerülasyon tüberküloz, radyasyon ve sisklofosfamit sistiti, karsinoma in situ, nonfonksiyone mesane disfonksiyonu ve normal hastalarda da gözlemlenebilir. Bu lezyonlar mesanede yaygın olarak görülmelidir. Aynı zamanda hidrodistansiyon hastaların %30-50’sinin şikayetlerinin azalmasına yol açabilir. Sistoskopide Hunner ülserlerinin görülmesi glomerülasyondan daha spesifik bir bulgu olmasına rağmen hastaların çok az bir kısmında görülmektedir. İS tanısı için mesane biyopsisinin yapılması diğer patolojilerin dışlanması ve histolojik ayırıcı tanı açısından önemlidir. Potasyum klorür mesane geçirgenlik testinin IS tanısına yardımcıdır ancak, testin ayırıcı gücü yoktur. IS tanı ve tedavilerinin takibinde bazı belirteçlerin kullanılması ile ilgili çalışmalar devam etmekte ancak rutin klinik kullanımlara girmemiştir. Bunlar Histamin, interlökin, glikozaminoglikanlar, hyaluronik asit, epitelyal büyüme faktörleri, sinir büyüme faktörleri, üromodülin, kininojen, inter-α-tripsin inhibitörünün H4 ağır zincir seviyeleri, nitrik oksit antiproliferatif faktör, heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor, uroplakin III delta-4 mRNA, YKL-40 olarak sıralanabilir. Semptom skorları (O’Leary-Sant semptom indeksi) bireysel hasta semptomlarının tanımlanmasında ve tedavinin takibinde kullanılabilir.

MAS/IS Nasıl Tedavi Edilir?

İlaç Tedavileri

Analjezikler
Ağrı baskın bir semptom olduğundan, analjezikler yaygın olarak kullanılmaktadır ancak visseral ağrılar bu tip ilaçlara iyi yanıt vermediğinden yeterli yanıt alınamamaktadır. Opioid türü ilaçlar kronik bir hastalık olması nedeniyle olağanüstü durumlarda ve yakın takip altında kullanılmaktadır.

Kortikosteriodler
MAS/IS tedavisinde kullanılmışlar ancak sonuçlar yeterince umut verici olmamıştır. Steroidlerin yan etkileri çok ciddi olabileceğinden kullanımına ilişkin kanıtlar çok azdır.

Anti-allerjikler
Mast hücreleri tarafından salgılanan maddeler arasında histamin de yer almaktadır. H1-reseptoru alt tipini ve H2-reseptörünü bloke etmek amacıyla histamin reseptor antogonistleri kullanılmış ve çok çeşitli sonuçlar alınmıştır.

Hidroksizin
Histamin H1 reseptörü antogonistidir ve talamik mast hucrelerinden ve nöronlardan serotonin salgılanmasını inhibe ederek mast hücrelerinin nöronal aktivasyonunu bloke eder. Genellikle, hidroksizin klorür kullanılır. En yaygın yan etkileri sedasyon ve çabuk yorulmadır ve bu yan etkiler bir süre sonra düzelir. Hastaların çoğunluğu tedaviye yanıt verir ve semptomlar da düzelme sağlanabilir.

Amitriptilin
Trisiklik antidepresan amitriptilinin asetilkolin reseptorlerinin blokajı, salınan serotonin ve noradrenalin gerialımının baskılanması ve histamin H2-reseptörünün blokajı gibi mekanizmalar aracılığıyla etkide bulunduğu düşünülmektedir. Bu ilac aynı zamanda bir anksiyolitiktir.

Sodyum pentosanpolisulfat (PPS, Elmiron)
PPS yapıca heparin sülfata benzeyen ve mesane yüzey müsininin gikozaminoglikan bileşenlerinden biri olan yüksek oranda sülfatlanmış bir sentetik polisakkarittir. Glikozaminoglikan tabakadaki defekte bağlı olarak artmış olan ürotelyal geçirgenliği azaltmada kullanılır. PPS’nin %2-6’sý idrar ile değişmeden atılır. PPS en sık kullanılan ve kabul gören ajanların başında gelmektedir.

İmmünsupresifler
Azatioprin, siklosporin, metotreksat kullanılmış ve ağrı üzerinde olumlu ama sıkışma-sıklıkta sınırlı etkisi olduğu kaydedilmiştir.

Pregabalin
Alfa (2)-delta ligand bağlanır ve voltaj-kapılı kalsiyum kanallarını modüle ederek nöropatik ağrıyı azaltırlar.

Suplastast Tosilat
Yardımcı T hücresi aracılı alerjik mekanizmaları baskılayan bir oral immunoregulatördür.

Quercetin,
Erkeklerdeki pelvik ağrı sendromunda etkili olduğu öne sürülen bir biyoflavinoiddir. Umut verici sonuçlar alınmıştır.

İNTRAVEZİKAL TEDAVİLER

İntravezikal tedaviler düşük yan etki profilinde hedef organa yüksek konsantrasyonda ilaç uygulanmasına olanak sağlar. Bu tedavilerin kısıtlayıcı yönü hastalarda bazen ağrı oluşumuna bile neden olabilen aralıklı kateterizasyon gereksinimin olması maliyet ve enfeksiyon riskidir. İntravezikal tedaviler tek başlarına veya oral tedaviler ile kombine olarak uygulanabilir.

Lokal anestetikler: Nadiren yayınlarda intravezikal lidokainle başarılı tedavilere rastlanmaktadır. Lidokainin üriner sistem epiteli üzerinde analjezik etkisi vardır, ama emilimi yetersizdir. İntravezikal uygulamadan önce lidokainin alkalizasyonuyla üstün farmakokinetik sağlanabilir.

Sodyum pentosanpolisulfat: mesanede İS’den etkilenen GAG katmanının yeniden doldurulmasını sağlayan bir glikoproteindir. Olumlu sonuçlar bildirilmektedir.

İntravezikal heparin:

Yapılan çalışmalar intravezikal uygulamaların semptomları düzelttiği yönündedir

Hyalüronik asit: Doğal bir proteaglikan olan hyaluronik asidin GAG katmanındaki hasarları onarması hedeflenmiştir.

Kondrotin sülfat: İntravezikal uygulamalarda yararlı etkileri görülmüştür.

Dimetil sulfoksit (DMSO): Hücre membranını geçen suda çözünür bir sıvı ve kimyasal bir solventtir ve analjezik, antiinflamatuvar, kollagenolitik ve kas gevfletici etkileri vardır. Aynı zamanda inflamatuvar mekanizmanın önemli bir tetikleyicisi olan intraselluler OH radikallerini temizlemekte sorumludur. DMSO üriner sistem infeksiyonlarında veya mesane biyopsisinden kısa bir süre sonra kontrendikedir ve geçici olarak sarımsak benzeri bir kokuya neden olur.

Basil Calmette-Guérin (BCG): Tuberküloz aşısının bağışıklık sistemini düzenleyici özelliklerinden yararlanılmaya çalışılmıştır.

GİRİŞİMSEL TEDAVİLER

Mesanenin Hidrodistansiyonu, Mesane hidrodistansiyonu İS için kullanılan yaygın bir tedavi biçimi ve tanı aracı olarak kullanılmaktadır.

Elektromotif ilaç uygulaması (EMİU) iyontoforez yoluyla iyonize ilaçların doku geçirgenliğini arttırır. Mesane için uyarlanan bu sistem bir transuretral anod ve bir suprapubik deri katodu kullanır. EMİU pahalı bir yöntemdir.

Transüretral rezeksiyon (TUR) koagulasyonu ve transuretral lazer Mesane dokusunun endoürolojik ablasyonu ürotelyum lezyonlarının ve özellikle Hunner ülserleinin ortadan kaldırılmasını hedefler. Endoürolojik rezeksiyon nonülser İS için uygun değildir. Bu teknikler semptomların uzun donem hafiflemesini sağlayabilir, ama hiçbiri hastalığı tamamen iyileştirmez. Kontrollü çalışmalar halen yoktur.

Botulinum toxin A (BTX-A) BTX-A uygulamaları ile ilgili çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmıştır.

Nöromodülasyon sakral nöromodülasyon refrakter İS olgularda yeterli semptomatik düzelmeler sağlamıştır.

Alternatif ve destekleyici tedaviler

Mesane eğitimi. Başlıca semptomları sıklık/sıkışma olan ve hemen hemen hiç ağrısı bulunmayan hastalar için mesane eğitimi teknikleri uygulanabilir.

Beslenme kısıtlamaları IS hastalarının geliştirdikleri birçok fiziksel koruma stratejisi arasında yer almaktadır. Beslenme yönetimi İS’de yaygın olarak uygulanan bir öz bakım stratejisidir ve etkin maliyetli terapotik bir yaklaşım sunar.

Cerrahi tedavi

Engelleyici İS semptomlarının giderilmesine yönelik tüm gayretler tükendiğinde, hastalıklı mesanenin cerrahiyle alınması bir seçenek olarak sunulmaktadır. Mesane rezeksiyonu için üç temel teknik yaygın olarak kullanılmaktadır: Supratrigonal (trigone-sparing) sistektomi, subtrigonal sistektomi veya uretranın alınmasını içeren radikal sistektomi. Tüm tekniklerde alınan mesane dokusunun yerine doku eklemesi yapılmalıdır ve bu işlem çoğunlukla barsak parcalarıyla gercekleştirilir. Supratrigonal sistektomi ve sonrasında mesanenin büyütülmesi İS’nin cerrahi tedavisinde en çok tercih edilen kontinans koruyucu tekniktir. İleal konduitin oluşturulduğu sistektomi ABD’de cerrahi İS tedavisine yönelik güncel uygulama eğilimlerde halen ilk sırada yer almaktadır. Ancak, kozmetik nedenlerden dolayı kontinan diversiyon teknikleri, özellikle genç hastalarda, daha çok tercih edilmektedir. Ortotopik mesane büyütmesinden sonra, özellikle trigon alındığında, işemenin tam olmadığı durumlarda aralıklı kendi kendine kateterizasyon gerekebilir.

Bu konu hakkında doktorunuza danışınız

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn