Prof. Dr. Şahin Kabay

Prof. Dr. Şahin Kabay

Ürolojik sorunlarınız hakkında danışmak için iletişime geçiniz.

Posteriör Tibial Sinir Stimülasyonu

Aşırı aktif mesane sendromu, Uluslararası Kontinans Derneğinin (International Continence Society-ICS) yaptığı tanıma göre sık idrara çıkma ve noktürinin eşlik ettiği, beraberinde idrar kaçırmanın da olabildiği sıkışma hissi ile karakterli bir rahatsızlık olarak tanımlanmış ve kişide bu rahatsızlığa yol açabilecek bir enfeksiyon ya da patolojik herhangi bir faktörün olmaması olarak belirtilmiştir. Detrüsör aşırı aktivitesi ise mesanenin dolum fazında istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının ürodinamik olarak belirlendiği durum olarak tanımlanmıştır. Detrüsör aşırı aktivitesi ilgili nörolojik bir hastalık durumunda ise nörojenik detrüsör aşırı aktivitesi olarak tanımlanmıştır.

Herhangi bir tanımlanmış sebebin bulunamaması ise idiopatik detrüsör aşırı aktivitesidir. Aşırı Aktif Mesane toplumda sık görülen ve hastaların yaşam kalitesini etkiyen bir rahatsızlıktır. Konservatif tedavi yöntemleri Aşırı Aktif Mesane tedavisinde günümüzde ilk basamak tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir. Antimuskarinik ilaçlar Aşırı Aktif Mesane tedavisinde en sık kullanılan medikal tedavi seçeneğidir. Ancak kullanılan ilaçların yan etkileri ya da tedavideki bazı yetersizlikler nedeniyle çeşitli tedavi alternatifleri oluşturulmaya çalışılmaktadır.

Posterior tibial sinir stimulasyonu (PTNS) son yıllarda Aşırı Aktif Mesane’nin tedavisinde gündeme gelmiş ve üzerinde araştırmaların halen devam ettiği bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Aşırı Aktif Mesane patofizyolojisi yapılan tüm araştırmalara rağmen hala netleştirilememiştir. Ancak, detrüsör kasının işlevinin değişmesi (myojenik), periferik duyusal sinirler ve periferik motor sinirlerin (nörojenik) bu sendromun oluşmasında rol oynadıkları bildirilmektedir. Miyojenik teoriye göre detrüsör kasının uyarılabilme yeteneği artmıştır. Birçok dokuda hücreler arası bağlantıları sağlayan ve kas hücresinde oluşan lokal aksiyon potansiyelinin diğer hücrelere aktarılmasını sağlayan “gap junction” türü bağlantılar normal mesane hücreleri arasında bulunmamaktadır. Ancak detrüsör aşırı aktivesi tespit edilen hastaların mesanelerinden yapılan biyopsilerin elektron mikroskopisi ile incelemeleri sonucunda “gap junction” türü bağlantılar saptanmıştır.

Mesanede oluşan lokal bir uyarılmanın bu bağlantılar aracılığıyla diğer kas liflerini de uyararak tam bir detrüsör kontraksiyonuna neden olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca mesane kas hücresinin uyarılma eşiğinin artması non-kolinerjik, non-adrenerjik yeni reseptörlerin aktive olması, ürotelyal geçirgenliğin artması sonucu hücreler arasına potasyum geçişine izin vermesi de mesane kas hücrelerinin uyarılmasına yol açabileceği düşünülmektedir. Nörolojik hastalıklar (multipl skleroz, serebrovaskuler olaylar, Parkinson hastalığı vs.) nörojenik detrüsör aşırı aktivitesine neden olmaktadır. Mesanenin duyusunu taşıyan miyelinli A-delta ve miyelinsiz C-afferent lifleridir. C-afferent liflerin uyarılması nörojenik teorilerden en sık üzerinde durulan teorilerden biridir. Genel anlamda bakıldığında aşırı aktif mesanenin, mesanenin dolumu veya boşaltılması sırasında detrüsör kasında inhibisyon kaybı veya eksitasyon mekanizmalarındaki artıştan kaynaklanan bir bozukluk olduğu düşünülmektedir.

PTNS’nin etki mekanizması ve etkinliğinin anlaşılması açısından mesanenin inervasyonuna baktığımızda; frontal korteks istemli kontrolü sağlayan işeme merkezidir. Ponstaki işeme merkezi koordinasyon merkezi olarak görev yapar. Ponstaki işeme merkezine ulaşan uyarılar aracılığıyla mesane ile sfinkterin uyum içinde çalışmasını sağlar. Parasempatik inervasyon sakral spinal kord mediolateral gri cevherden köken alarak pelvik sinirlerle mesaneye ulaşır. Sempatik inervasyon alt torakolomber korddaki (T11-L2) intermediolateral gri cevherden köken alır ve hipogastrik sinirlerle tüm mesaneye ulaşır. Somatik inervasyon S2-S4 ön boynuz hücrelerinden pudental sinirlerle eksternal üretral sfinkter ve ürogenital diyaframa uzanır. Mesane duvarı gerilimi pelvik sinirle, mesane mukozası nosisepsiyonu pelvik ve hipogastrik sinirlerle, üretral mukoza duyusu pudental sinirle taşınır. Mesanedeki gerilme reseptörlerinden çıkan uyarılar pelvik sinirler, posterolateral funikulus aracılığıyla pontin miksiyon merkezi ve duyuyla ilgili kortikal alanlara taşınır. Frontal korteks singulat girus pontin miksiyon merkezini inhibe eder, ventral retikulo spinal traktus aracılığıyla torakolomber korddan hipogastrik sinirlerle sempatik deşarjlar oluşturur. Norepinefrin deşarjlarıyla alfa-adrenerjik reseptörler içeren trigon, mesane boynu kontrakte olurken beta adrenerjik reseptörler içeren fundus gevşeyerek düşük basınçlı depolama sağlar. İstirahatta belli bir tonusu olan eksternal sfinkterin pudental sinir aracılığıyla tonusu arttırılır.

İdrar hissi algılandığında kortikal merkezler uygun yer ve zaman sağlandığında fasilator uyarılarla pontin miksiyon merkezini uyarır. Torakolomber kord inhibe olur, internal sfinkter gevşer. Sakral miksiyon merkezlerinden parasempatik uyarılarla güçlü detrüsör kontraksiyonu sağlanır. Trigon kontraksiyonuyla üreterovezikal bileşke üzerinde gerginlik artar ve üreterlerde okluzyona neden olur. Ayrıca trigon kontraksiyonuyla mesane boynunun posterior kısmı yukarı çekilerek boşaltma işlemine katkıda bulunur. Somatik uyarılarla eksternal sfinkter gevşer ve normal boşalma sağlanır.

N. ischiadicus, L4 – S2 vertebralar arasındaki köklerden çıkar. Vücutta bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior tibial olmak üzere iki dal olarak ayrılır ve başından itibaren iki ayrı demet halinde seyrederler. Tibial sinir L5, S1-2 radikslerden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta en distale erişir. Ayak tabanı, topuk, parmakların duyusunu sağlar ve ayağın plantar fleksiyonunu yapan kasları innerve eder. Bacakta derin ve yüzeyel kaslar arasında a. tibialis posterior ile birlikte iç malleolun arkasına kadar uzanır. Retinakulum flexsorum’um altındaki 3. kanaldan geçerken uç dalları olan N. planteris lateralis ve medialise ayrılır.

Posterior tibial sinirin elektriksel stimulasyonu sakral işeme merkezini (S2-S4) sakral sinir pleksus yoluyla uyarır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte periferal ve santral sinir sisteminde, mesanedeki sinir iletimlerinde bazı seviyelerde nöroaksı etkileyerek eksitatör ve inhibitör etkilemeye yol açtığı ayrıca beyin kökünde işeme merkezinde mesane somatosensörlerini aktive ederek ve hipogastrik sempatik sinirleri aktive ederek etkinlik gösterdiği düşünülmektedir. Chang ve ark. spinal kordaki nosiseptif yollardaki nöromodülasyonun etki mekanizması ile ilgili yaptıkları çalışmada rat mesanelerini asetik asit ile uyardıktan sonra c-fos proteinin PTNS sonrasında sakral işeme merkezinde azaldığını göstermişlerdir. Bir diğer çalışmada büyük somatik sinir liflerinin uyarılması ince afferent A-delta ve/veya C liflerini modüle ederek ağrının azalmasını sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca son zamanlarda yapılan bir çalışmada periferal nöromodülasyon tarafından uyarılan kortikal ağın plastik reorganizasyonunun PTNS’nin etki mekanizması olabileceği ileri sürülmüştür. Buradaki temel mekanizma posterior tibial sinirin duyusal ve motor komponentlerin olması ve bu sinir liflerinin L4-S3’den köken alarak pelvik tabanın, mesanenin ve üriner sfinkterin otonomik sinir desteğine katılmasıdır.

PTNS’nin uygulanmasında iki farklı teknik kullanılır; ilki yüzeyel elektrotların kullanıldığı transkütanöz ikincisi ise iğne elekrodu kullanılarak yapılan perkutan tekniktir. PTNS medial malleola yerleştirilen 26G ya da 34G konsantrik iğne ile sinirin uyarılmasıdır. Posterior tibial sinire en kolay ulaşılabilir nokta olan ayak medial malleolusun yanından perkütan yolla sinir bulunarak oluşan aksiyon potansiyeli ya da ayak başparmağında oluşan ritmik dijital plantar fleksiyon görüldükten sonra elektriksel uyarıları verilir. Elektriksel uyarı 200μs ve 10-20 Hz’lik atım hızıyla motor cevabın alındığı amplitütün 1,5 katı ya da hastanın dayanabileceği seviyede (ortalama 0,5-9,0 mA) verilir. Elektriksel uyarı jeneratörü taşınabilir cihazlarla ya da EMG cihazı aracılığıyla verilebilir. Uygulama genel olarak başlangıçta haftada bir defa olmak kaydıyla 12 hafta boyunca 30 dakika süreyle uygulanır (Şekil 1, 2, 3).


Şekil 1. PTNS uygulaması için kullanılan EMG cihazı, uyarı ve kayıt elektrotları

Şekil 2. Posterior tibial sinirin yüzeyel elektrotla bulunması ve motor yanıtın elde edilmesi ile lokalizasyonun doğrulanması

Şekil 3. İğne elektrotla sinirin bulunması ve stimülasyonun başlatılması

PTNS ilk olarak McGuire ve ark. tarafından transkütanöz elektrot kullanarak peroneal ve posterior tibial sinir uyarısı şeklinde uygulamış daha sonra Stoller ve ark. perkütan iğne elektrotunu posterior tibial sinirin uyarılmasında kullanmışlardır. Spinal kord yaralanması, Multipl skleroz (MS), Parkinson hastalığının neden olduğu nörojenik AAM ve idiopatik AAM tedavisinde kullanımlarıyla ilgili çalışmaların yayınlanmasıyla PTNS ilgi çalışmalar artmaya başlamıştır. Bu çalışmalarda PTNS’nin AAM semptomlarını düzelttiği, sistometrik mesane kapasitesini ve mesane volümünü artırdığı gösterilmiştir.

Çok merkezli refrakter AAM’si olan 53 kadın hastanın dahil edildiği bir çalışmada, hastaların %71’de şikayetlerinde belirgin düzelme olduğu bildirilmiş ve aynı çalışmada sıkışma tipi idrar kaçırmada %35’lik bir düzelme, ağrıda %30’luk bir düzelme ve yaşam kalitesi skorlarında da %20’lik bir düzelme olduğu bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada PTNS tedavisi alanlarla PTNS + düşük doz oksibutinin tedavisi alan hastalar karşılaştırılmış ve tedavi yanıtları sırasıyla %61,6 ve %83,2 olarak bildirilmiştir. Gobbi ve ark. dirençli alt üriner sistem semptomları bulunan MS hastaları ile ilgili yaptıkları çalışmada hastaların %89’nda %70 oranında PTNS’den olumlu yanıt aldıklarını ve yaşam kalitelerinde önemli bir düzelmenin olduğunu göstermişlerdir. De Seze ve ark. 70 MS hastasına transkütanöz olarak günlük uyguladıkları PTSS nin sonuçlarını yayınladıkları makalelerinde üç ayın sonunda hastaların %80 ve daha fazlasında sıkışma tipi idrar kaçırma ve idrar sıklığında klinik düzelmenin olduğunu göstermişlerdir. PTNS’nin etkinliğinin araştırıldığı çok merkezli çift-kör randomize sham kontrollü 12 haftalık tedavinin sonuçlarının yayınlandığı çalışmada 220 aşırı aktif mesane semptomları olan hastalar 1:1 randomize edilmiş 12 haftalık tedavinin sonunda tüm semptomlar incelendiğinde PTNS grubunda 54.5%(60/110), sham grubunda 20.9% (23/110) (p<0.001) her bir semptom ayrı ayrı incelendiğinde sıkışma PTNS grubunda (%42,7), sham grubunda (%22,9) (p=0.003), sıkışma tipi idrar kaçırma PTNS grubunda (%37,9) sham grubunda (%22,1) (p=0.02), idrara çıkma sıklığı PTNS grubunda (%47,6) sham grubunda (%21,9) (p<0.001) olduğu gösterilmiştir. Bir diğer çalışmada antikolinerjik tedaviye dirençli aşırı aktif mesane semptomları olan hastalar kontrol ve PTNS grubuna ayrılmışlar 12 haftalık tedavi sonucunda sıkışma tipi idrar kaçırma sıklığı %50’nin üzerinde azalan hastaların oranının %71 (p<0.001) olduğu gösterilmiştir. Çok merkezli randomize kontrollü PTNS ve uzun salınımlı 4mg/gün tolterodine ile yapılan çalışmada 12 haftalık tedavi sonunda idrar sıklığı, sıkışma, sıkışma tipi idrar kaçırma sıklığı, şiddeti, işeme volümü ve yaşam kalitelerinde her iki grupta düzelmenin olduğu ancak iki grup arasında bir farkın olmadığı gösterilmiştir. PTNS’nin uzun dönem etkinliğinin değerlendirildiği çalışmada bir yılın sonunda hastaların işeme sıklığının (p<0.001), noktüri (p<0.05), sıkışma (p<0.01), işeme volümü (p<0.05), idrar kaçırma sıklığı (p<0.001), yaşam kalitesinin (p<0.01) 12 haftadan 12 ay’a kadar süren anlamlı düzelmenin olduğu gösterilmiştir.

Bizde kliniğimizde nöroloji kliniği ile birlikte PTNS’yi rutin olarak kullanmakla birlikte ilk çalışmalarımızı nörojenik aşırı aktif mesaneli hastalar oluşturmuştur. MS hastalarında nörojenik aşırı aktif mesane sık olarak görülmektedir. İlk çalışmamız da MS hastalarında PTNS’yi ürodinami eşliğinde yaparak akut bir etkisinin olup olmadığını araştırmayı amaçladık. MS tanısıyla takip edilen Multipl sistem atrofisi ve spinal sakral lezyonu olmayan, genişletilmiş özürlülük durumu ölçeği (EDSS) skorları 7 ve altındaki aşırı aktif mesane semptomları olan 29 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalara aşırı aktif mesane sorgulama formu dolduruldu. PTNS için 26G konsantrik iğne uygun olan ayak bileğinin medial malleolunun yaklaşık 5 cm üst kısmından tibianın posterior köşesinden yerleştirildi. Siniri doğru olarak bulduğumuzu gösteren başparmaktaki plantar fleksiyon ve oluşan aksiyon potansiyeli gözlendikten sonra Medtronic Key Point® EMG cihazıyla 200 mikrosaniye ve 20 Hz lik atım hızıyla hastanın tolere edebileceği amplitütte 30 dakika süreyle akım verildi (Şekil 4). PTNS’nuna başlamadan önce tüm hastalara uluslararası kontinans derneğinin önerdiği şekilde ürodinamik değerlendirme yapıldı. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasiteler ölçüldü. Detrüsörsifinkter Dissinerjisi (DSD)’si ve under-hipoaktif mesanesi olan hastalar çalışma dışı tutuldu. Mesane tamamen boşaltıldıktan sonra ikinci ürodinami ile birlikte PTNS uygulandı. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasitelerin PTNS uygulaması ile birlikte arttığı ve istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının baskılandığı görüldü.

Şekil 4. Ürodinamik çalışma sırasında eş zamanlı Posterior tibial sinir stimülasyonu

Aynı şekilde ikinci çalışmamızı aşırı aktif mesane semptomu olan 32 Parkinson hastasında PTNS’nun akut ürodinamik etkilerini araştırmak amacıyla planladık. Ürodinamik çalışma ile ilk istemsiz detrüsör kontraksiyon volümü ve maksimum sistometrik kapasiteler PTNS öncesi ve sonrası değerlendirildi. İlk istemsiz detrüsör kontraksiyonu sırasındaki volüm, maksimum detrüsör basıncı ile maksimum sistometrik kapasitedeki volüm, maksimum detrüsör basıncı, maksimum işeme hızındaki detrüsör basıncı ve maksimum işeme hızları kaydedildi. PTNS sonrası tüm bu parametrelerde istatiksel olarak anlamlı farklılıklar görüldü. Ayrıca önemli bir bulgu ve tedavi sonucu olan ancak çalışmamızda sayıca az olmasına rağmen 7 hastamızda tespit edilen psödödissinerjinin 5 hastada düzeldiği görüldü.

Bir diğer çalışmamızda PTNS’nin literatürde uygulanan 12 haftalık tedavi sonundaki etkileri nörojenik aşırı aktif mesane semptomları olan MS hastalarındaki hem ürodinamik hem de semptomlar üzerindeki etkilerinin araştırılması planlandı. 19 MS hastasının semptom sorgulamaları ve ürodinamileri çalışmanın başında ve 12 haftanın sonunda yapıldı. Ürodinamik parametrelerde ve sıkışma, sıkışma tipi idrar kaçırma, sık idrara çıkma, noktüri, gibi semptomlarda 12 haftanın sonun da istatiksel olarak anlamlı bir düzelmenin olduğu görüldü.
Sonuç olarak PTNS literatürdeki çalışmaların sonuçları ışığında ve son zamanlarda implante edilebilir formları ile ilgili çalışmaların da başlamış olması nedeniyle Aşırı Aktif Mesane tedavisinde önerilebilecek az girişimsel, yan etkisi az ve ucuz bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21:167-78.

2. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. III. Detrusor overactivity. J Urol. 1993; 150:1668-80.

3. Chancellor MB, de Groat WC. Intravesical capsaicin and resiniferatoxin therapy: spicing up the ways to treat the overactive bladder. J Urol. 1999; 162:3-11.

4. de Groat WC. A neurologic basis for the overactive bladder.Urology 1997; 50(6A Suppl):36–52

5. Drake MJ, Mills IW, Gillespie JI: Model of peripheral autonomous modules and a myovesical plexus in normal and overactive bladder function. Lancet 2001; 358:401–403.

6. Cardenas DD, Mayo ME. Management of bladder dysfunction. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Chapt 29. Philadelphia: Elsevier inc. 2007. p. 617-35.

7. Vodusek DB, Light JK, Libby JM; Detrusor inhibition induced by stimulation of pudendal nerve afferents. Neurourol Urodyn. 1986; 5:381–389.

8.Fall M, Lindstrom S; Electrical stimulation: A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol Clin N Am. 1991; 18:393–407.

9. Chang CJ, Huang ST, Hsu K, et al. Electroacupuncture decreases c-fos expression in the spinal cord induced by noxious stimulation of the rat bladder. J Urol.1998;160:2274–9.

10. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:971–9.

11. Finazzi-Agro, E.,et al. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain activity: study on the modifications of the long latency somatosensory evoked potentials. Neurourol Urodyn. 2009. 28: 320-4.

12. McGuire EJ, Shi-Chun Z, Horwinski ER, Lytton B; Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol. 1983;129:78–79.

13. Stoller ML. Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol suppl 1999; 35: 16, abstract 62.

14. Andrews BJ and Reynard JM. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of detrusor hyperreflexia in spinal cord injury. J Urol. 2003; 170: 926.

15. Krivoborodov GG, Gekht AB and Korshunova ES. Tibial neuromodulation in the treatment of neurogenic detrusor hyperactivity in patients with Parkinson’s disease. Urologia 2006; 3-6.

16. Peters, KM. et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol. 2010; 183: 1438-43.

17. Kabay SC, Yucel M, Kabay S;  Acute Effect of Posterior Tibial Nerve Stimulation on Neurogenic Detrusor Overactivity in Patients with Multiple Sclerosis: Urodynamic Study Urology. 2008; 71: 641– 645.

18. Kabay SC, Kabay S,  Yucel M, Ozden H; Acute Urodynamic Effects of Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation on Neurogenic Detrusor Overactivity in Patients With Parkinson’s Disease. Neurourol Urodyn. 2008;  26:1–6.

19. Kabay S,  Kabay SC, Yucel M, Ozden H, Yilmaz Z, Aras O, Aras B; The Urodynamic Effect of a 3-Month Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation Treatment in Patients With Multiple Sclerosis-Related Neurogenic Bladder Dysfunction. Neurourol Urodyn. 2009; 26:1–5.

20. Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ, Jr, Rosenblatt P. Percutaneous afferent neuromodulation for the refractory overactive bladder: Results of a multicenter study. J Urol. 165: 1193–8, 2001

21. Karademir K, Baykal K, Sen B, Senkul T, Iseri C, Erden D. A peripheral neuromodulation technique for curing detrusor overactivity: Stoller afferent neuromodulation. Scan J Urol. Nephrol 2005; 39: 230–3.

22. Gobbi C, Digesu GA, Khullar V, El Neil S, Caccia G, Zecca C. Percutaneous posterior tibial nerve stimulation as an effective treatment of refractory lower urinary tract symptoms in patients with multiple sclerosis: preliminary data from a multicentre, prospective, open label trial. Mult Scler. 2011; 17:1514-9.

23. de Seze M, Raibaut P, Gallien P et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of the overactive bladder syndrome in multiple sclerosis: results of a multicenter prospective study. Neurourol Urodyn. 2011; 30:306-11.

24. Peters, KM. et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol. 2009; 182: 1055-61.

25. MacDiarmid, SA. et al. Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. J Urol. 2010; 183: 234-40.

Bu konu hakkında doktorunuza danışınız

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn