Prof. Dr. Şahin Kabay

Prof. Dr. Şahin Kabay

Ürolojik sorunlarınız hakkında danışmak için iletişime geçiniz.

Prostat Kanserinin Tedavisi

Prostat Kanserinde Aktif İzlem ve Bekle-Gör Tedavisi
Erkeklerde yaşam boyu prostat kanserinin görülme insidansı %15-20 iken bu hastalığa bağlı ölüm oranı ise %3’tür. PSA’nın klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaya başlanması ve artan sayıda biyopsi oranlarıyla birlikte daha fazla sayıda parça alınması, lokalize küçük ve iyi diferansiye prostat kanseri insidansının artmasına sebep olmuştur. Bu hastaların 5 yıllık sağkalım oranlarının %100 olması tedavi gerekmeyecek hastaların aşırı tedavi edilmesine neden olmaktadır. Uygulanan bu aşırı tedavilerin neden olduğu komplikasyonlar, yan etkiler hastaların yaşam kalitesini bozabilmekte ve morbiditeyi arttırabilmektedir. Aşırı tedavi ihtimalini azaltmak için iki konservatif yaklaşım önerilmiştir; aktif izlem (Aİ) ve bekle gör (BG) tedavisidir.
Aİ’deki amaç hastanın küratif tedavi şansını kaybetmeden tedavisinin ertelenerek yakın izlenmesidir. Aİ radikal tedavilere göre daha az morbiditeye sahiptir ancak progresyon riski taşıdığı için sık takip gerektirir. Birçok kriter değerlendirilmekle birlikte genel olarak kabul edilen klinik olarak organa sınırlı hastalık (T1-T2), Gleason skoru<7 ve PSA<10-15 ng/mL olmasıdır. Aİ’den küratif tedaviye geçişte hastalık progresyonu, PSA’da yükselme, gleason derecesinde artma veya palpe edilebilir tümörün boyutunda artma olmasıdır. BG tedavisi PK’nin progresyonunun yavaş olması nedeniyle, ek hastalığı ve bunlara bağlı mortalite riskleri de bulunan yaşlı hastalarda bir yöntem olarak kullanılabilir. Bu yöntem prostat kanseri seyrinin hastanın yaşam beklentisinden daha uzun olduğu, iyi diferansiye tümöre sahip ileri yaştaki hasta gruplarında tercih edilmektedir. Bekle gör tedavisinin amacı mümkün olduğu kadar tedaviden uzak durmaktır ve gerekli durumlarda da hastanın palyatif tedavisinin yapılmasıdır.

Lokalize Prostat Kanseri Tedavisinde Radikal Prostatektomi

Lokalize prostat kanseri tedavisi cerrahidir ve radikal prostatektomi altın standart olarak olarak kabul edilmektedir. Radikal prostatektomi’nin diğer tedavi yöntemlerine göre en önemli avantajı prostate komşu dokulara fazla zarar vermeden tedavi sağlama imkanı sağlaması ve organın tamamen çıkartılmasıdır. Prostat tamamen çıkarıldığı için patolojik olarak kesin evreleme yapılabilmektedir. Ayrıca cerrahinin yeterli fayda sağlamadığı durumlar daha kolay tanınabilmekte ve özellikle nüks eden veya etme olasılığı fazla olan hastalara radyoterapi gibi ek tedavi imkanı sağlamaktadır. Cerrahi olarak radikal prostatektomi yapılması planlanan hastaların en az 10 yıllık yaşam beklentileri olması ve başka hastalıkları nedeniyle ameliyat riski olmaması gerekmektedir. Eskiden olduğu gibi cerrahi için belli bir yaş sınırlamaması olmamasına rağmen 75 yaş üstü hastalarda daha iyi değerlendirme yapmak gereklidir. Klinik olarak organa sınırlı olarak tanımlayabilmek için PSA seviyesinin 10 ng/ml den düşük olması ve Gleason skor’unun 7’den küçük olması gerekir ve iyi prognostik değer olarak değerlendirilir. Geliştirilmiş farklı nomogramlar kullanarak patolojik evrelemeyi öngörmek ve nüks olasılığını tahmin etmek mümkün olmaktadır. Bu nomogramlar sayesinde cerrahi tedaviden fayda sağlayacak hasta grubunu belirlemek mümkündür.
Radikal prostatektomi sonrası inkontinans ve impotans görülebilmektedir. Sinir koruyucu radikal prostatektomi ile erektil disfonksiyon görülme oranlarında anlamlı azalmalar elde edilebilir. Bu oranları cerrahın özellikleri, hastanın yaşı, sinir koruyucu cerrahinin tek veya iki iki taraflı yapılması gibi faktörler etkilemektedir.
Radikal prostatektomi yöntemi açık ameliyat, laparoskopi veya robot yardımlı olarak yapılabilmektedir. Açık ameliyata alternatif olarak daha iyi büyütme ile görüntülemenin sağlandığı, kanama ve ağrının daha az olduğu ve kısa hastanede kalış süreleri sağlayan laparoskopik yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntem robotik yardımlı olarakta yapılabilmektedir.
Tüm bu yöntemlerin tek amacı potens, kontians ve hastalıksız yaşamı ifade eden ‘’trifecta’’ olarak adlandırılan olguyu elde edebilmektir. Günümüzdeki bilgiler ışığında bu yöntemlerden hangisinin daha başarılı olduğu konusunda yeterli kanıt bulunmamakla birlikte tecrübe, cerrahi merkezin imkanları ve vaka sayıları ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Lokalize Prostat Kanseri Tedavisinde Radyoterapi
Radyoterapi (RT), uzun yıllardır kullanılan bir tedavi seçeneği olmasına karşın, son yıllarda RT ile ilgili teknolojik gelişmelerle birlikte birçok teknik tedavi seçenekleri arasına girmeye başlamıştır. Görüntüleme yöntemlerindeki bu gelişmelerle birlikte yeni yazılım programları eklenmiş ve brakiterapi, üç boyutlu konformal radyoterapi, Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi, Görüntü Eşlikli Radyoterapi gibi modern radyoterapi teknikleri kullanılmaya başlanmıştır. Bu gelişmelerle sağlıklı dokular daha iyi korunmuş, hedef dokulara verilen radyoterapi dozu artırılabilmiş ve sonuçta daha iyi tümör kontrolü sağlanabilmiştir. Tüm bu gelişmeler radyoterapiyi lokalize prostat kanseri tedavisinde önemli bir seçenek haline getirmiştir.
Radikal prostatektomi ile karşılaştırıldığında benzer sağ kalım oranları ve biyokimyasal kontrol sağlayan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Radyoterapi öncesinde hormon tedavisi tümör hücrelerini azaltması, prostat dokusunda bir küçülme sağlaması ve buna bağlı olarak daha küçük bir volüm oluşturması nedeniyle bazı olgularda tercih edilmektedir. Özellikle elde edilen veriler ışığında bakıldığında radyoterapi ile birlikte hormon tedavisinin kullanılması yüksek riskli hasta grubunda standart tedavi haline gelmiştir. Hem definitif tedavinin etkinliğinin artırılması hem de uzun süreli olumlu sonuçlar radyoterapi öncesi başlanan, tedavi sırasında ve sonrasında devam edilen en az 6 aylık hormon tedavisi orta ve yüksek risk grubu hastalar için uygun bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Günümüz yaklaşımında radyoterapi, lokalize ve lokal ileri evre prostat kanserinin tedavisinde özellikle başka hastalıklarıda olan olgularda güvenle uygulanabilmesi, yüksek oranda uzun dönem hastalık kontrolü sağlaması, üriner inkontinans, ED gibi yan etkilerinin diğer tedavilere göre daha düşük olması nedeniyle seçilmiş olgularda tercih edilen bir tedavi yöntemi olmayı sürdürmektedir.

Lokal İleri ve Metastatik Prostat Kanserinde Tedavi
Lokal ileri prostat kanserinin tedavisi için yapılan çalışmaların sonuçları incelendiğinde genel sağkalıma katkıları nedeniyle radyoterapiye ek olarak eş zamanlı ve sonrasında adjuvan hormonal tedavi verilmesi gerekmektedir.
Radyoterapi dozu 74 Gy’den yüksek olduğunda tedavi oranları artmaktadır ancak yan etkilerinde arttığı unutulmamalıdır. Hormonal tedavi tek başına değil mutlaka radyoterapi ile birlikte uygun olan hastalarda bir tedavi seçeneği olmalıdır. Metastatik prostat kanserinde standart tedavi androjen ablasyonudur. Tam tedavi edici bir yöntem olmasada semptomları hafifletir ya da düzeltir, kemik ağrısı, patolojik kırık, spinal kord basısı, anemi gibi hastalığın oluşturduğu durumları geciktirir. Androjen ablasyon tedavisine rağmen hastalık 12-18 ay içerisinde ilerler. Androjen süpresyonu cerrahi ve medikal olarak yapılabilir.
Bilateral orşiektomi günümüzde hızlı kastrasyon düzeyi gereken şiddetli ağrılı metastatik hastalıkta, spinal korda bası riski olan ve tedaviye uyum problemi olan hastalarda tedavi sürekliliğini sağlamak amacıyla uygulanabilir. Orşiektomi sonrası 24 saat içerisinde serum testosteronu kastre düzeylere iner.
LHRH reseptör agonistleri leuprolin, goserilin, triptolin, buserilin ve histerilin gibi ilaçlar andojen supresyonunda sık olarak kullanılmaktadır. LHRH agonistleri hipofizden LH salınımını inhibe eder ve testislerden testosteron yapımını engelleyerek etki gösterirler. Tedavinin başlangıcında LHRH reseptörlerini stimüle eder ve LH salınımıyla birlikte testosteron artışı semptomların şiddetlenmesine neden olur. Bu nedenle antiandrojen bir ajan eklenerek testosteron yükselmesi önlenebilir. Birkaç hafta içerisinde LHRH reseptörlerinin devamlı uyarılması ile down regülasyon olur, LH salınımını durur ve testosteron seviyeleri kastre düzeylere ulaşır.
Aberilix ve Degarilix gibi LHRH antagonistleri LHRH’yı uyarmadan doğrudan blokaj yaparlar. Antiandrojenler (crypterone asetat, megestrol asetat, medroxyprogesteron asetat, bicalutamid, nilutamid, flutamid) androjen reseptörüne bağlanarak testosteron ve dihidrotetosteron yapımı üzerinden etkilerini gösterirler. Androjen supresyon tedavilerinin libido kaybı, ED, sıcak basması, jinekomasti, asteni, ishal gibi yan etkileri vardır.


Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri

Kastrasyona dirençli prostat kanseri (KDPK), hastanın antiandrojen tedavi alması veya alıyorsa bıraktıktan sonra, serum testosteronun kastre düzeyde olmasına rağmen, PSA seviyesi ölçümlerinde yükselme görülmesi veya görüntüleme yöntemleriyle tespit edilebilen progresif hastalık olmasıdır. Maksimal androjen blokajı alan hastalarda antiandrojenin geri çekilmesi yapıldıktan sonra takip edilir, PSA tekrar yükselmeye başlayınca tekrar başka bir antiandrojen başlanabilinir. Ayrıca adrenal inhibisyonu yapan selektif olmayan (ör, Ketoconozol, Aminogluthemid, Liarazol, Megastrol asetat, medroxyprogesteron asetat) ve selektif olanlar (Abiretron asetat, MDV3100) ilaçlarda kullanılabilir. Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalara prostat kanserine karşı immün cevabı uyaran otolog dendritik hücre aşısı Sipuloucel-T, kemoterapi olarak Mitoxantron ve Prednisolon, docetaxel veya docetaxel ile kombine olarak mitoxantron+prednisolon, estramusitin uygulanabilir.

Bu konu hakkında doktorunuza danışınız

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn